Inschrijfformulier – Emotional Detox Day

1. Jouw gegevens
Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

2. Eten en drinken
Allergieën of dieetwensen: (Onze lunch is vegetarisch)

3. Jouw intentie voor deze dag
Waar wil je aan werken of wat wil je loslaten?

Wat hoop je mee te nemen aan het einde van de dag?

4. Gezondheid & draagkracht
Zijn er fysieke of psychische omstandigheden die van invloed kunnen zijn op jouw deelname of het groepsproces? (bijv. zwangerschap, blessure, herstelperiode)

Ben je nu in behandeling of gebruik je medicatie?

Heb je in het verleden te maken gehad met zware psychische klachten, trauma of verslaving? (kort beschrijven)

5. Over jou in de groep
Hoe ga je om met intense emoties (bij jezelf of bij anderen)?

Zijn er triggers waar we rekening mee mogen houden?

6. Ervaring
Ervaring met meditatie, ademwerk of innerlijk werk
GeenEnigeRegelmatig

Eerder meegedaan aan een workshop/traject persoonlijke ontwikkeling?
JaNee

7. Aanvinklijst klachten (optioneel)
Spanning in lichaam (hoofdpijn/buikpijn/spierpijn)Slaap- of energieproblemenOverprikkeling of paniekMoeite met grenzenHeftige emoties of boosheidHerbelevingen van trauma

Vertrouwelijkheid: Alles wat je deelt blijft tussen jou en ons. Wil je iets liever mondeling vertellen? Geef dat aan.